大病医保封顶是多少(三大目录解决的是能不能报销)

保险 (35) 3个月前

爱签单常常说,医保是国家给予我们的福利,建议所有人都要购买。

对于一些小病和常见病,医保确实非常给力,看病基本不需要掏钱。而如果是大病和疑难杂症,医保的报销比例又能否达到大家的预期效果呢?

今天爱签单通过两个真实的案例,和大家详细聊一聊医保报销。内容包括:

一、医保报销,先过三关

要使用医保,首先我们需要去医保定点医院看病。目前几乎所有公立医院和部分私立医院都属于这个范畴,一般都不会搞错。

其次,一项费用能不能报销,还要看是否在“医保三大目录”内。

1.诊疗项目目录

一般是指定点医院为患者提供的医疗服务大病医保封顶是多少,比如治疗费、检查费、手术费等。而有一些常见的诊疗项目是不能报销的,例如:

① 挂号费、病历费、院外会诊费;

② 检查加急费、点名手术费;

③ 健康体检;

④ 美容、非功能性整容等。

2. 服务设施目录

服务设施主要指床位费,一般会有一个报销上限。

通常来说,普通病房的床位都属于报销范围内。而如果对住院环境要求较高,需要入住贵宾病房,那么就需要自己掏钱了。

二、医保报销要这样算

三大目录解决的是能不能报销的问题,而目录内的费用具体又能报销多少呢?接下来,爱签单和大家一起算一算:

计算步骤1:扣除起付线

顾名思义,起付线的意思是超过这个数才能报销,没超过就不能报,和商业险的免赔额是一个意思。

不同地区,不同等级的医院,起付线都是不同的,以深圳市住院报销为例:

举个例子,A 先生在三甲医院看病,目录内费用 5000 元。那么,首先自己就要支付起付线以下的 300 元。

计算步骤2:扣除封顶线

封顶线就是医保的最高支付额度,超过封顶线的费用是无法报销的。

封顶线一般与当地的平均工资挂钩,例如北京的是住院封顶线是 30 万,门诊是 2 万。

计算步骤3:扣除自付部分

除去起付线,封顶线,剩余的部分就能完全报销了吗?

当然不是,通常我们还需要自付 10% - 20% 左右,剩余的才属于医保报销部分。

在上图中,仍然有一部分空白的地方无法报销,这就是前面说过的,目录外的自费内容:

我们知道一些大病的治疗,需要用到进口药、特效药,对医疗设备也有很高的要求。这些费用普遍比较昂贵,医保并不能给与报销,只能我们自己想办法。

三、两个真实案例

案例一:甲状腺癌手术

甲状腺癌又被称为喜癌。在大部分情况下,这种癌症的危害性非常小,只要手术切除就可以治愈,甚至无需化疗。

下面我们看看这张真实的医疗发票:

患者在三甲医院住院 5 天,总共花费 18007.3 元。其中医保报销 9596.1 元(占 53% ),个人承担费用为 8411.2 元(占 47% )。

虽然患者住的是特需部(相当于贵宾部),很多诊疗项目和服务设施不在医保目录内,但是报销比例仍然高达 53% 。如果患者在普通病房住院,那么报销比例会更高,例如 70% 左右 。

由此可见,医保对于甲状腺癌的报销比例还是非常高的。

案例二:煤气爆炸事故

在这个案例中,伤者全身烧伤面积高达 80% 多。在 43 天的住院过程中大病医保封顶是多少,伤者经历了多次手术和 ICU 监护,最终还是因为 “感染性休克、多脏器功能衰竭” 死亡。

下图是医保报销的票据:

我们可以看到,总治疗费用高达 70 万!其中自费药 9 万,自费诊疗项目 20 万!

在这种重大伤情面前,医保的作用是有限的。最终,医保只报销了 15 万,剩余 55 万都需要家属支付,比例达到 78% !

四、爱签单总结

今天,我们详细讲解了医保报销的计算方法,而且通过案例来分析了报销效果。

正如文章开头所说大病医保封顶是多少医保报销要这样算三大目录解决的是能不能报销
,在小病和常见病面前,医保可以起到很好的保障作用。而万一遇上重大疾病,涉及到较多的自费项目,医保往往就显得力不从心。

这时候,如果有一份商业保险,就可以大大地缓解我们的经济压力。限于篇幅,今天爱签单就不再展开了。如果想要了解相关的保险产品,请联系你身边的专业保险顾问:)

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