惠蓉保哪些可以报销?惠蓉保的报销范围是哪些?

保险 (2501) 2个月前

惠蓉保哪些可以报销?惠蓉保的报销范围是哪些?再次强调,“惠蓉保”不能报销医保目录范围以外的项目和费用,沪惠保恰好相反。

针对医疗费用支付的其他除外责任,它们都有:因工伤(职业病)发生的医疗费用、因生育发生的医疗费用(比如不孕不育治疗、怀孕分娩、流产等原因引起)

而像什么,应由其他第三方负担的费用,在境外的治疗费用,法律法规政策文件规定不予支付的事项,经认定完全不是合理且必要、必须的医疗费用,毫无疑问,不管该产品是否具体说明清楚都是不会保的。

针对特定高额自费药品的责任免除,它们描述范围基本一致(但“惠蓉保”,对于投保前已确诊癌症的人群是完全不能报销该项的),如图:

特别注意其中交待的:每次药品处方超过1个月以上的部分不能报;被保人的病情被确定已经对药品产生耐药后的费用;还有如果被保人符合慈善援助用药申请,不管最后是否是因为被保人,自身原因导致援助项目申请未通过,或没有领取援助药品,都不能再享受这份特药保障。

这里强调一个细节,“沪惠保”对于个人自费的报销是只针对,在当地二级及以上医保定点医院普通住院部产生的费用,没有包含在特殊门诊持续接受特殊疾病(比如尿毒症、癌症)治疗的费用。

“惠蓉保”没有限定医保定点医院一定是二级或以上,也没有限定只能在普通部住院,只要是属于医保范围内个人自付的,包括在门诊上治疗特殊疾病(常见慢性病或重症疾病)也可以。

(虽感觉上更加豪气,但因为即使入住公立医院特需部,很多都不能先经基本医保结算,更别说需要全自费的国际部/VIP部,所以能报的范围本身并没有实际扩大多少)

当然,它们都不会包含普通门诊的报销,一份商业医疗险如果有一般门诊责任,且和可以住院疾病不相关,保费得至少增加一倍还要多。

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5, 异地就医如何理赔?

除了保障责任1,“自付”或“自费”费用可以异地就医报销,其他责任都只限定在本市指定医院就医。

虽异地就医,被保人的本地基本医保须仍在有效期内,只是把就医关系转移到外地而已。

注意,“惠蓉保”有专门约定:被保人如已办理异地就医备案可正常申请理赔;未经备案转往市外定点医院的,报销比例降低为40%。惠蓉保哪些可以报销?

“沪惠保”虽没有此限制,但必定也要使用上海的医保,如未用上海医保卡实时结算的,也要等结算后才能申请这部分理赔。所以如果从患病起就一直在外地医院就医的话,请先联系客服问清楚是否需要先报备。

6, 有没有年龄和职业限制?有等待期吗?

是的,都没有。正式生效后也没有免责的等待期。

7, 是政府兜底的吗?可以一直保下去,终身续保?

不存在什么“兜底”的说法,X惠保都是由数家商业保险公司联合承保的,政府机构只是起指导和支持的角色,具体是由各大保司来一起管理和风控,不属于保障条款的内容也必定不会报销。

这不是口头承诺的保险,是实实在在也有条款和具体限制的商业保险。惠蓉保哪些可以报销?惠蓉保的报销范围是哪些?每次保险期间为1年,没有保证续保条款,明年的事情明年再说,并不是政府帮忙宣传的就一定能永远持续下去。

不过相信,X惠保只要一直在,不限年龄、无需体检、带病也能投保、对既往症非常宽容的好处是可以一直持续的。

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8, 每一年的费用都是一样吗,保障责任会变化吗?

惠蓉保哪些可以报销?虽然没有自然费率,针对任何年龄段都是一样的费用,但未来的费用不可能保证不变,因为该医疗险的保险期间为1年,1年后承保机构可以调整费用,也必定包括保障责任的改变。

比如成都的惠蓉保,最早于2020年5月初推出,今年的保障范围有变化,反而变更好了—— 特定药品报销不再有免赔额的限制,所涉及药品数量也由20种增至38种,以前2万的起付线也降低到1.3万或1.8万,但是保费依然不变。

不管保费变不变,保障范围也可能逐年有变化,只是变好和变不好的区别。

9,有没有什么其他商业医疗险的那种“增值服务”呢?

有的,成都惠蓉保里面最关键的几项:

(1),分诊服务,对于有就医需要的参保人,医生团队给出适合被保人的就诊医院、科室及专业特长的意见。

(2),特定高额药品费用享受直付服务

(3),协助有需求的参保人尽快接触即将上市的重特大疾病新药(新药试验协助)

沪惠保:在条款规定的上海市特约药店购买特定高额药品,可享受药品直付和送药上门服务。

注意:特约药店、特定药品、和这类服务范围是可以发生变化的,X惠保的官微会更新发布。

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10,这些X惠保和基本医保、其他商业保险到底是什么样的关系?

相互补充的关系。不管您有多少份商业医疗保险,和基本医保一起都能赔付,最多也只能报销实际花费的医疗费用总和,实报实销,一分也不能多拿。

但因为您所拥有的社会医保,只能报销医保目录内的部分用药和耗材,而不是全部,比如目录内的乙类药,有至少10%—20%是需要自付的,还有乙类医疗服务项目,比如诊疗费可能有10%,床位费超出部分都需要自付。惠蓉保哪些可以报销?再加上如果您需要使用医保目录外的药品、耗材和医疗服务,比如进口药和自费药,入住ICU病房后需要使用价格昂贵的医疗装置。

要知道,中国许可销售的药品总数约达到19万种,社保目录内的用药只有3000种左右,比例只接近2%,所以如果涉及到比较严重的疾病,自费药的大额承担是一定逃不掉的。

以一个案例来举例这两只惠民保险所报销范围的不同:

Y女士不幸罹患乳腺癌,首次住院医疗费用为28万,其中医保范围内可以结算的费用为11万,需要自付的费用为8.5万,医保目录外的自费共8.5万。另外,医生建议患者出院后使用“X惠保”特药目录内的抗癌药进行治疗,费用约30万/年

“惠蓉保”可以理赔:(8.5万-1.8万免赔)*75% +30万*75% = 275250元(于2021年首次投保)

“沪惠保”可以理赔:(8.5万-2万免赔)*70% + 30万*70% = 255500元(为非既往症人群)

为了公平起见,我假设被保人分别“自付”和“自费”的额度是一样的,但这里“惠蓉保”要比“沪惠保”多报销19750元。

其实每次看病,医生首先会给您开医保目录内的药品,不是您想用什么药就随意使用,没有处方是不行的。可能真的到病情较严重的时候,的确需要更好或更对症的自费药,才能更多地用上医保目录外的自费项目。所以,“沪惠保”专门针对自费项目,总保障额度也更高,对于治疗重大疾病更加匹配。

但其实,我们先把特药的报销抛开,实际上,Y女士的首次住院费用仍有至少28 万-11万-(8.5万-1.8万免赔)*75% = 11.975万的缺口。这119750的缺口不正好可以通过百万医疗来报销吗?

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接下来,就具体来讲他们的区别——

第二,通过10个要点看

X惠保和普通百万医疗险的区别

1, 医院限制

总的来说,只要去中国境内二级或,以上公立医院普通部接受治疗就不会错,但比如“惠蓉保”和“沪惠保”的描述是“ 基本医保定点医院 ”或 “ 二级及以上医院 ”,没有强调一定是公立医院,所以也可能包含一些符合等级要求或是医保定点的民营医院。(当然,目前国内还是公立医院的医疗资源相对更稳妥啦)

其次,针对主要用于癌症治疗的特定药品报销,它们只能分别接受成都市的部分指定医院和上海市二级及以上医院的专科医生开具的处方,而百万医疗的接受范围包含全国所有二级及以上的公立医院。

其实,只要您去当地最TOP的公立三甲医院就医,它们都可以接受!

2,年龄和职业限制

X惠保没有年龄和职业限制,90岁老人也能投保。

普通的百万医疗险都对年龄有最高要求,最大的初始投保年龄是70岁,不能再高了;同时,能接受职业范围普遍是1—4类职业人群,而常见的较高危职业,如矿工、潜水人员、伐木工人、烟花爆竹人员、武打演员、职业运动员等都不能承保(每家保司的不承保职业范围不是完全一样哈)。

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3,保障范围

惠蓉保哪些可以报销?先简单记忆:惠蓉保——医保目录内的个人自付医疗费用;沪惠保——医保目录外的个人自费住院费用;

普通百万医疗险—— 以上它们能报的都可以报销,它们不能报的也可以。但是,它们已经报销的部分,不能重复理赔。也就是,如果您先用基本医保进行结算之后,剩余所有实际的、合理且必要的医疗费用基本都可以通过百万医疗险来报销完毕,其实不需要X惠保的存在。(但为什么仍建议投保,最后一部分会讲)

具体看一些细节:“惠蓉保”可以报销在医院门诊接受某些慢性病,或重疾等特殊疾病的持续治疗,针对成都市目前所列的所有门诊特殊疾病(四大类一共41种),包含常见的阿尔兹海默病、高血压病、糖尿病、恶性肿瘤等;也就是,在这些特殊门诊所花费的基本医保目录内的个人自付费用,惠蓉保可以报销。如图,

而百万医疗险,也可以理赔特殊门诊保险金,但只针对肾透析、恶性肿瘤、器官移植后的门诊抗排异治疗还有门诊手术这四类。但是,不仅可以报医保目录内的费用,还有以外所有自费部分也是理赔范围。

“沪惠保”呢,比起百万医疗,范围少了很多,虽然可以报自费,但只针对三个部分:医保目录外的药品费、手术材料费和检查检验费,而且有额度限制加上PET-CT每年仅限一次;且只针对在住院部治疗期间,不包括特殊门诊和一般门诊看病费用。

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但看看百万医疗的合同:床位费、陪床费、膳食费、护理费、医生诊疗费等等,属于自费的都可以报,没有专门对其中某一类进行额度或次数限制。惠蓉保哪些可以报销?惠蓉保的报销范围是哪些?还有指定疾病的特殊门急诊费用、住院前后30日的一般门诊费用(只要由本次住院相同原因引起)也属于保障范围。

然后是特定高额药品报销:有些百万医疗保障范围里已经包含了特药的理赔,而且没有限定具体种数和对应癌症类别。如图,“只要是经国家药监局批准且已在中国上市的靶向药物和免疫治疗药物。”而像成都市“惠蓉保”最新版针对18种不同器官/组织的癌症共有36种特效药可以报,已经算比较多了。

对于癌症患者来说,即使出院回到家也能持续用上对症的抗癌药一个一个疗程地走下去,是非常关键的。有些百万医疗可以选择附加一份“特药保”,很少的钱便获得近100种药物使用权,这里面还包括境外抗癌药的报销。如图:

必然,报销范围越广越好。其实绝大部分普通百万医疗本身都没有包含外购药的保障,能够单独再投保一份针对外购高额特殊药品的报销责任,其实蛮重要的。保费真的不贵,但万一真的用上,会极大地提高理赔杠杆。

最后,“沪惠保”的质子重离子责任虽很好,但额度不高,30万其实只够一个疗程的费用,如果真的要使用到这个疗法走完全程,至少预算100万起吧。再加上明确规定了,比如床位费、护理费、膳食费、陪床费等等是被认定不相关不能赔的,但同样带此责任的百万医疗险是OK的,如图:(而且不是70%的赔付比例,是100%)

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4,报销比例

惠蓉保:75% ;沪惠保:对既往症人群:50%或30%,非既往症人群:70% ;普通百万医疗:100%

注意:如果该次就医未使用本市的基本医保报销,那么X惠保不会给您理赔任何本应承担的责任。

对于百万医疗,如果投保时选择以基本医保或公费医疗身份参保,但未按规定取得相应补偿,赔付比例调低为60%

5,免赔额/起付线

惠蓉保:只针对保障责任1有1.3/1.8万的免赔额 ;沪惠保:只针对保障责任1有2万的免赔额

普通百万医疗:有些产品可以自己选择不同起付线对应不同保费,普遍是强制1万的免赔,但如果被保人确诊指定的重大疾病(保障范围和很多重大疾病保险的一致),为0免赔。

免赔额本身为被保人个人应承担的费用,但如果您从基本医保和公费医疗保险,之外的其他途径获得了实际费用补偿(包括基本医保个人账户支出部分),可用于抵扣百万医疗险的免赔额。如图,

惠蓉保哪些可以报销?惠蓉保的报销范围是哪些?因此,如果您既有X惠保又有百万医疗,针对普通事项住院的年度1万自付额度,可以由X惠保来“间接”承担部分或全部。

比如:某先生住院治疗发生医疗费用18万,其中成都医保报销10万,个人自付4万,自费4万。

先用“惠蓉保”报销:(4万-1.8万)*75%=1.65万

再用某百万医疗险报销:(4万-1.8万)*(100%-75%)+惠蓉保未报销的1.8万(免赔额部分)+自费4万= 6.35万

实际上,百万医疗本身1万的免赔额已经,被惠蓉保报销的费用全部抵扣完毕了,不会再让客户另外出钱,所以这个案例中,百万医疗险实际并没有产生免赔额。

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6,年度总保额上限

惠蓉保:100万;沪惠保:230万

百万医疗:动不动就400万起,600万起

但是,保额再高也是实报实销;重疾险相反,实际花费再少,只要能理赔,保额再高全部都给。(挺顺口的吧)

7,续保条件

在内地,任何商业型医疗险都没有“终身续保”字样,现在国家规定的条款模板更加严格。惠蓉保哪些可以报销?惠蓉保的报销范围是哪些?X惠保是一年一续,未来还有没有不敢保证。

其他百万医疗呢,最好的续保条件是“保证续保20年”,首次投保后的20年内不会对客户停售该款保险——但保险公司有调整费率的权利,不过绝不会因为单个被保人身体状况的差异(比如已经理赔过,或就医记录发生变化)而差别化调整费率。(如果合同没有类似的规定,就别买了)

差一点的续保条件是“保证续保6年”;最次的选择是一年期产品,买一年,保一年。(最好不要选择财产险公司的百万医疗产品喔)

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